La Metodica infiltrativa

Le infiltrazioni ecoguidate articolari e periarticolari

Premessa

L’utilità di un trattamento infiltrativo locale è riconosciuta nella maggior parte delle linee guida: esso consiste nell’introduzione articolare e/o periarticolare di farmaci (cortisone, anestetici locali, acido ialuronico, alcol o altro). Le indicazioni al trattamento devono essere documentate da una relazione comprendente dati clinici obiettivi e strumentali: (Visita Clinica, Rxgrafia, Ecografia e quando servono anche Risonanza Magnetica e TAC).

L’infiltrazione è sempre una procedura mini-invasiva che comporta, sebbene raramente, possibili effetti collaterali e complicanze. Quando la struttura da infiltrare è in sede superficiale e facilmente accessibile, l‘infiltrazione può essere effettuata direttamente a mano libera utilizzando i punti di repere anatomici, mentre le sedi difficilmente raggiungibili, quali l’anca, le calcificazioni di spalla, il Neuroma di Morton, le sedi peritendinee necessitano di assistenza con tecniche di imaging, come l’ecografia.(1). L’Ecografia infatti risulta metodica non invasiva e priva di radiazioni ionizzanti pericolose per l’organismo. Le indicazioni al trattamento infiltrativo sono soprattutto le patologie artrosiche, come riportato in numerose linee guida delle società scientifiche internazionali, e dall’ultima “Consensus Conference” apparsa sugli Annali dell’Istituto Superiore di Sanità. (2)

Per eseguire infiltrazioni complesse, come quelle ecoguidate, con caratteristiche di qualità, sicurezza ed in modo indolore sono necessari:

Struttura ambulatoriale idonea;
Apparecchiatura Ecografica di alta fascia con elevate prestazioni di "imaging " e provvista di software per l'ecoguida;
Aghi speciali "indolori" per l’accessibilità delle varie sedi articolari da trattare;
Medico e/o Infermiera debitamente addestrati all’esecuzione tecnica della metodica; (3)

Nell’infiltrazione ecoguidata d’anca, per esempio, la metodica serve per rallentare il processo artrosico e/o trattare in modo non chirurgico le forme di FAI (impingment Femoro Acetabolare) sia dell’adulto che dello sportivo.

Alla visita vengono:

a) Visualizzate la Rxgrafie del bacino e delle anche eseguite in carico ortostatico (in stazione eretta);

b) Rilevato il grado di artrosi radiologico secondo le linee guida internazionali (Stadio KL di Kellegren e Lawrence);

c) Visita clinico-anamnestico del paziente comprensivo dei test di Mobilità articolare (ROM : Range Of Motion);

d) Eseguito esame un ecografico pre-infiltrativo con il color power doppler per escludere controindicazioni infiammatorie all’esecuzione della metodica (in caso di vascolarizzazione infiammatoria si rimanda l’infiltrazione dopo un periodo di riposo di circa 14 giorni associato all’assunzione di antinfiammatori);

e) Se invece accertata l’assenza di controindicazioni si procede all’introduzione dell’ago visualizzabile sullo schermo ecografico fino alla sede intrarticolare

f) Durante l’esecuzione l’operatore segue momento per momento il percorso dell’ago nel suo intero tragitto, controlla l’immissione del farmaco in articolazione e l’uscita dell’ago fino alla fine della metodica;

g) La tecnica è ritenuta INDOLORE, al massimo il paziente può avvertire leggero fastidio durate il passaggio dell’ago ed una strana sensazione di rigonfiamento, quando si inietta il prodotto nell’articolazione, ma il tutto solitamente ben sopportabile;

h) dopo la metodica il paziente esegue 10-15 minuti di blanda cyclette a sella alta ed a ruota libera per meglio distribuire il farmaco attorno alla testa femorale prima di eseguire i carichi di deambulazione;

i) Il paziente può tranquillamente tornare a casa senza problemi e non necessita di accompagnatore;

l) Si consigliano 48/72 ore di riposo da carico articolare dopo ogni infiltrazione per evitare la possibile comparsa, sebbene in rari casi, di fastidio/dolore post infiltrativo;

m) l’infermiera telefona al paziente dopo 3 e dopo 14 giorni dall’infiltrazione per avere informazioni sui sintomi.

La tecnica d’anca prevede l’iniezione di acido ialuronico a peso molecolare adeguato al grado di coxartrosi, per garantire viscosupplementazione ed una blanda azione antiflogistica. Nell’anca non si usa solitamente il cortisone.

Ad oggi non sono note particolari e/o pericolose reazioni avverse all’acido ialuronico. L’unica attenzione va posta ai soggetti allergici a composti iodati usati come disinfettanti ed eventuali allergie note alla cresta del gallo.

La metodica infiltrativa deve essere poi ripetuta, in base alla gravità del problema, ogni 2, 4 o 6 mesi

Le Nuove frontiere ecoguidate in Medicina infiltrativa rigenerativa:

Solo tramite le metodiche ecoguidate trovano applicazione le nuove recenti strategie infiltrative per le problematiche articolari e muscolo-tendinee dove si utilizzano il PRP (Plasma ricco di piastrine) e/o le cellule staminali mesenchimali prelevate dal grasso addominale o periombelicale. Metodica quest’ultima che mostra orizzonti terapeutici futuri di grande interesse con possibili applicazioni in tutte quelle lesioni miotendinee resistenti ai trattamenti convenzionali.

Bibliografia:

1) Lazzaro F. ; De Ponti A.; Piga M.A.; Aspetti clinici e medico legali nella terapia infiltrativa ; Giorn. italiano di ortopedia e traumatologia; 2018;44:206-2017;

2) Paoloni M, Bernetti A, Belelli A, et al. : Appropriateness of clinical and organizational criteria for intra-articular injection therapies in osteoarthritis. A Delphi method consensus initiative among experts in Italy. Ann Ist Super Sanita 2015;51:131-8;

3) Fogli M.; Monetti G.; Zampini G.M; Atti Congresso ISIAT ; Budapest ottobre 2015;

4) Fogli M.; Eco e risonanza dei motori ; atti congresso 2016;

5) Fogli M., Giordan N., Mazzoni G.,: Efficacy and safety of hyaluronic acid (500-730kDa) Ultrasound-guided injections on painful tendinopathies: a prospective, open label, clinical study: January 2019 DOI: 0.32098/mltj.02.2017.22 trauma and sport Research Interest;